Manual de Exploración Física del Aparato Locomotor por Javier Granero Xiberta - muestra HTML

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Manual

de Exploración Física

del Aparato Locomotor

Dr. Javier Granero Xiberta

Servicio de COT. Hospital Univ.

Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona

Comité editorial

Prof. Pedro Carpintero Benítez

Servicio de COT. Hospital Reina Sofía. Córdoba

Dr. Vicente Climent Peris

Servicio de COT. Hospital Lluís Alcanyís. Xátiva. Valencia

Dr. Alberto Delgado Martínez

Servicio de COT. Hospital San Agustín. Linares. Jaén

Prof. Francisco Gomar Sancho

Servicio de COT. Hospital Clínico Univ. de Valencia

Prof. Antonio Herrera Rodríguez

Servicio de COT. Hospital Univ. Miguel Servet. Zaragoza

Dr. Damián Mifsut Miedes

Servicio de COT. Hospital Clínico Univ. de Valencia

Dr. Rafael Otero Fernández

Servicio de COT. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Dr. Luis Peidro Garcés

Servicio de COT. Hospital Clínico Univ. de Barcelona

Dr. Antonio Ríos Luna

Servicio de COT. Hospital Virgen del Mar. Almería

2010. MEdical & MarkEting coMMunications

Fernández de los ríos, 108. 1º izq • 28015 Madrid.

dEPÓsito lEgal: B-2250-2011 • isBn: 978-84-693-8580-7

Queda rigurosamente prohibida, sin previa autorización por escrito de los editores,

la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier procedimiento.

Prólogo

En los últimos años la práctica médica, especialmente la exploración física del paciente, ha su-

frido importantes cambios debidos al auge de la medicina basada en la evidencia y el diagnóstico

por la imagen.

la primera ha puesto de manifiesto que muchos de los signos clínicos que antes considerábamos

de gran significación diagnóstica, tienen solo un valor relativo, perdiéndose parte del interés por

una buena exploración clínica. Por otro lado, para ser fieles a la medicina según la evidencia, se

han desarrollado guías clínicas y protocolos que nos llevan, muchas veces, a una práctica clínica

robotizada en la que el razonamiento científico queda relegado a un segundo lugar. El concepto de

la medicina como arte, el ojo clínico y el diagnóstico de presunción ha ido perdiendo valor.

El diagnóstico por la imagen, al igual que otras técnicas exploratorias complementarias, ha puesto

en nuestras manos una herramienta insustituible para la confirmación diagnóstica y para el fácil

diagnóstico de patología que antaño no se diagnosticaba o se hacía en un estadio evolutivo dema-

siado avanzado. alguno se pregunta, por ejemplo, ¿para qué hacer una exploración compleja del

hombro, si al final voy a pedir una resonancia magnética que seguro que me dará el diagnóstico de

certeza? las nuevas técnicas de exploración gozan de un enorme prestigio entre la comunidad

médica y sobre todo, en la población general. todos hemos tenido compañeros de otras especiali-

dades que nos consultan por un problema clínico musculoesquelético (propio o de un allegado), y

ya nos aportan una resonancia magnética que han solicitado sin el mínimo criterio. con demasiada

frecuencia el paciente se irrita si no le pedimos las pruebas complementarias aunque el diagnóstico

clínico sea evidente.

desgraciadamente, el creciente desinterés por la exploración clínica está l evando a unos costes

sanitarios en el límite de la quiebra del sistema, a omisiones diagnósticas y a valoraciones erróneas.

se calcula que más del 80% de la patología musculoesquelética se puede diagnosticar solamente

con una buena anamnesis y una correcta exploración clínica y la petición de pruebas complemen-

tarias es, en muchos casos, consecuencia de una medicina defensiva o de un desmedido consu-

mismo del asegurado. las omisiones diagnósticas están en relación con una infravaloración de

los trastornos funcionales no visibles en pruebas complementarias que solo muestran imágenes

estáticas, ya que el problema funcional solo es posible detectarlo con una adecuada exploración

clínica; una reciente publicación en la revista Española de cirugía ortopédica y traumatología ha

demostrado cómo, en las insuficiencias del ligamento cruzado anterior de la rodilla, una buena va-

loración clínica tiene más fiabilidad que la resonancia magnética. Las valoraciones erróneas surgen

al no contrastar las imágenes anormales de un estudio de imagen con la clínica del paciente; con

frecuencia se confunde salud con integridad anatómica y esto es especialmente peligroso en nuestra

especialidad que convive con los fenómenos de envejecimiento del aparato locomotor, interpretando

como enfermedad hallazgos carentes de expresión clínica.

Es un hecho comprobado que cuando un paciente es atendido por un especialista con experiencia

clínica, el diagnóstico se realiza más rápidamente, con mejor precisión y mucho menor número de

pruebas complementarias. dentro de los esquemas actuales de atención sanitaria, cada vez se da

más importancia a las l amadas consultas de alta resolución, donde especialistas expertos resuelven

problemas agudos con mayor eficacia y menos costes, sin recurrir a la rigidez de un protocolo. lo

que más diferencia a un especialista experto de un novel no es su alto grado de conocimientos,

sino la capacidad de percepción de los datos clínicos y sobre todo, la capacidad de razonamiento

lógico para relacionarlos. Estas habilidades no se obtienen ni con el estudio ni con la destreza para

interpretar imágenes, sino con el continuo ejercicio de percepción de signos clínicos en la explora-

ción del paciente y el razonamiento lógico para interpretar las manifestaciones clínicas y relacio-

narlas con una entidad nosológica.

Para la formación médica, la semiología clínica es el arte por excelencia de la reflexión, es el

punto de partida para educar los sentidos para la percepción de datos clínicos, es un ejercicio

que desarrol a la capacidad para la asimilación de ideas, para valorar la mayor o menor intensidad

de los síntomas, su jerarquía, su componente subjetivo u objetivo y formar un juicio diagnóstico.

El médico sometido a esta constante gimnasia intelectual adquiere las habilidades clínicas que

le capacitan técnicamente.

las consideraciones antes expuestas sobre la medicina actual, los criterios economicistas que rigen

nuestra práctica diaria, el componente de productividad cada vez más acentuados y la mentalidad

práctica, hacen que la exploración clínica haya perdido protagonismo, en perjuicio de los nuevos

médicos que se están formando a su lado. se está perdiendo uno de los métodos más valiosos

para la formación de nuevos médicos, la oportunidad de participar en la exploración clínica en pre-

sencia de un compañero experto, y la posibilidad de valorar y comentar con él los distintos signos

clínicos que se obtienen en la exploración.

la sociedad Española de Fracturas osteoporóticas, consciente de esta carencia, ha tenido la ini-

ciativa durante los últimos 4 años, de organizar en sus congresos un curso de exploración clínica

sobre modelos dirigido a los médicos en formación. El autor de este libro ha sido una de los princi-

pales promotores y colaboradores de estos cursos y esta obra forma parte de su preocupación por

el tema.

la obra recorre las diversas regiones del cuerpo con un recuerdo anatómico y funcional, que son

bases fundamentales para la exploración clínica. no solo nos muestra las maniobras exploratorias

particulares, sino que nos enseña el enfoque global de la valoración del paciente y la secuencia

Prólogo

con la que se deben llevar a cabo las exploraciones. la orientación de la anamnesis y unas pince-

ladas precisas de las manifestaciones clínicas de las principales patologías ayudan a entender los

objetivos que debemos marcarnos en la exploración del paciente. su lectura es muy amena y la

continua relación que establece entre la presencia de signos clínicos y los conocimientos de ana-

tomía y fisiología facilita el aprendizaje.

Es destacable el esfuerzo que se ha hecho con la iconografía, con fotografías de exploraciones re-

ales completas, y salpicada de imágenes de diversas patologías, mucho más ilustrativas que los

habituales dibujos que se recogen en los libros clásicos de exploración.

El especialista en formación encontrará en esta obra una herramienta fundamental para su forma-

ción clínica, y para el especialista formado, será una obra de consulta muy útil, pues recoge prác-

ticamente todas las maniobras de exploración física del sistema musculoesquelético descritas en

la bibliografía médica.

Prof. Francisco Gomar Sancho

Catedrático de Traumatología y Cirugía Ortopédica

de la Universidad de Valencia

Índice

Pág.

1

GENERALIDADES....................................................................................................................... 15

conceptos básicos y terminología.................................................................................................... 16

Parte 1. Extremidad Superior

2

HOMBRO Y BRAZO................................................................................................................... 23

inspección...................................................................................................................................... 24

Palpación....................................................................................................................................... 27

Movilidad........................................................................................................................................ 29

Pruebas de valoración muscular del hombro..................................................................................... 33

Exploración .................................................................................................................................... 35

3

CODO Y ANTEBRAZO............................................................................................................... 47

inspección...................................................................................................................................... 47

Palpación....................................................................................................................................... 49

Movilidad........................................................................................................................................ 50

Estabilidad...................................................................................................................................... 51

Maniobras específicas..................................................................................................................... 52

4

MUÑECA Y MANO.................................................................................................................... 55

inspección de la muñeca................................................................................................................. 56

inspección de la mano.................................................................................................................... 57

Palpación....................................................................................................................................... 65

Exploración.................................................................................................................................... 68

Parte 2. Extremidad Inferior

5

CADERA Y PELVIS..................................................................................................................... 87

inspección...................................................................................................................................... 88

Palpación....................................................................................................................................... 92

Exploración.................................................................................................................................... 94

Maniobras especiales..................................................................................................................... 101

6

RODILLA..................................................................................................................................... 105

inspección..................................................................................................................................... 106

Palpación...................................................................................................................................... 110

Exploración................................................................................................................................... 114

7

TOBILLO Y PIE........................................................................................................................ 133

inspección.................................................................................................................................... 134

Palpación..................................................................................................................................... 136

Exploración.................................................................................................................................. 143

Parte 3. Columna Vertebral

Pág.

8

COLUMNA VERTEBRAL............................................................................................................ 147

inspección..................................................................................................................................... 148

9

COLUMNA CERVICAL............................................................................................................... 153

inspección..................................................................................................................................... 153

Palpación...................................................................................................................................... 154

Exploración..................................................................................................................................... 156

10

COLUMNA DORSO-LUMBAR................................................................................................... 161

inspección...................................................................................................................................... 161

Palpación....................................................................................................................................... 163

Exploración.................................................................................................................................... 165

Parte 4. Exploración Neurológica Periférica

11

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PERIFÉRICA...................................................................177

12

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR............................. 181

Exploración sensitiva..................................................................................................................... 181

Exploración motora........................................................................................................................ 183

Exploración de los reflejos.............................................................................................................. 185

raices nerviosas de la extremidad superior..................................................................................... 187

Maniobras de tensión de las raíces cervicales.................................................................................. 191

semiología del plexo blaquial ......................................................................................................... 193

lesiones de los nervios periféricos de la extremidad superior............................................................. 197

13

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.............................. 207

Exploración sensitiva...................................................................................................................... 207

Exploración motora........................................................................................................................ 208

Exploración de los reflejos.............................................................................................................. 209

raíces nerviosas de la extremidad inferior....................................................................................... 211

lesiones de los nervios periféricos de la extremidad inferior............................................................. 213

reflejos patológicos más importantes............................................................................................. 215

Exploración Física

del Aparato Locomotor

Generalidades

Generalidades

Capítulo 1

En Medicina siempre es difícil establecer un diagnóstico, especialmente si no se sigue una secuencia

lógica y sistemática, que clásicamente se inicia con una buena anamnesis, continúa con una buena

exploración y se completa con las pruebas complementarias del diagnóstico más adecuadas.

La anamnesis es extraordinariamente importante en la patología traumática del aparato locomo-

tor, especialmente en la reproducción del mecanismo desencadenante de la lesión, y muy en par-

ticular en la recreación de cómo estaban situadas en el espacio las extremidades o los segmentos

implicados.

La exploración física sigue teniendo también la mayor importancia en la patología del aparato loco-

motor, como en el resto de las especialidades médicas. La Cirugía Ortopédica, considerada siempre

tan objetiva y tan objetivable, es, de hecho, una de las pocas especialidades en las que la simple ex-

ploración física puede hacer l egar al diagnóstico y, a la vez, una de las pocas en las que dicha explo-

ración física no es tan solo una parte de la propedéutica clínica, sino que es capaz de l enar por entero

un manual como éste. Además, la exploración física, en contra de lo que podría parecer, no es algo

estático, sino que está en continua expansión. La investigación clínica y biomecánica va introduciendo

constantemente nuevos test para valorar lesiones articulares y periarticulares, la artroscopia está des-

cubriendo procesos hasta ahora desconocidos, y algunas pruebas han caído en desuso y han sido

sustituidas por otras más sensibles o más adecuadas al proceso que se quiere investigar.

Las pruebas complementarias, de las que hoy en día se hace tanto abuso, han de servir para con-

firmar o descartar el diagnóstico clínico, nunca como generadoras el as mismas del diagnóstico. Mu-

chos profesionales, y también cada vez mayor número de enfermos, han sido convencidos por la

propaganda mediática de la tecnología, y creen que en un futuro inmediato serán las máquinas y no

los médicos los que, con pocos datos, brindarán el diagnóstico. Aunque así fuera, cosa poco probable,

el contacto personal entre médico y paciente, la exploración física con criterio y precisión, seguirán

siendo insustituibles porque tienen un efecto terapéutico en sí mismos y porque, además, tienen un

rédito diagnóstico mucho más importante que el uso indiscriminado de la tecnología.

La utilización exagerada de los métodos diagnósticos se debe, entre otros motivos, al cada vez

menor tiempo destinado a la consulta médica, a la pérdida consiguiente del hábito de escuchar al

paciente y a la esperanza de que aquella nueva tecnología diagnóstica supla, con mayor eficiencia,

nuestra poca atención al enfermo.

16

Manual de exploración física del aparato locomotor

Por esto, la manera más adecuada de evitar estudios innecesarios es volver a confiar en el juicio

clínico basado en una buena exploración física, pero para ello el médico necesita tiempo suficiente

para la consulta y que su trabajo sea reconocido mediante unos honorarios adecuados. Hay que volver

a darle importancia a poner la mano sobre el enfermo y, buscando los puntos dolorosos y aplicando

las maniobras específicas que se muestran en este Manual, l egar a una buena orientación diagnóstica

que minimize la necesidad y la dependencia de las exploraciones complementarias. Esto no solo au-

menta la confianza del enfermo, sino que, además, hará disminuir el coste sanitario, tan elevado en

el momento actual.

CONCEPTOS BÁSICOS Y TERMINOLOGÍA

Este Manual está dividido en capítulos, cada uno de los cuales se dedica a un segmento anatómico

del aparato locomotor que incluye, cuando menos, una articulación mayor o una parte de la columna.

Esta división es, en cierto modo, arbitraria y destinada a fines didácticos, porque a menudo tanto las

estructuras anatómicas como los síntomas del paciente se superponen con segmentos adyacentes o

lejanos, como es el caso de la irradiación ciática por la extremidad inferior en la lumbalgia o el dolor

en el muslo, que puede llegar hasta la rodilla, en la patología de la cadera. Para no ser redundantes,

se describirán los procesos originales en cada capítulo y se referirán los relacionados en los otros ca-

pítulos en los que sean relevantes.

En Medicina, clásicamente la exploración física se divide en cuatro partes o tiempos bien diferenciados:

Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación. Las dos primeras son fundamentales en el aparato

locomotor, mientras que las otras dos son poco útiles en esta patología, y solo se necesitan en muy

raras ocasiones, por lo que han sido eliminadas y sustituidas por la valoración muscular y las pruebas

específicas para cada segmento estudiado. Se hará hincapié también en la alineación y, cómo no, en

la movilidad articular.

Inspección

Es la primera y a menudo más importante parte de la exploración del aparato locomotor, tanto por su

capacidad descriptiva como por su inmediatez cognitiva, y es útil tanto en la estática como particular-

mente de manera dinámica, con los movimientos del enfermo. La observación de dicho enfermo

cuando anda, cuando se levanta de la silla o cuando se desviste, puede ser ya de gran utilidad. Un

examen de la piel nos informará de la presencia de manchas, como en la neurofibromatosis, de esca-

ras, de lesiones eczematosas, como en la psoriasis, de incisiones quirúrgicas o simplemente de la

presencia de una piel fina, papirácea y con áreas hemorrágicas como en la artritis reumatoide. Por

inspección veremos también si hay atrofias musculares, masas, inflamaciones locales, derrame arti-

cular o deformidades que necesiten mayor atención en la exploración de la zona afectada, así como

si hay una báscula pélvica o una diferencia de longitud de las extremidades inferiores.

En todos los capítulos hay un somero recuerdo anatómico y funcional del área estudiada. La termi-

nología es la habitual en anatomía, de acuerdo con la l amada posición anatómica (Fig. 1), aunque

Generalidades

17

hay zonas de nomenclatura específica que también se utilizan

y debemos recordar. Cuando se describe una posición rela-

tiva, anterior o ventral, significa lo que está situado en la

Superior

parte frontal del organismo, posterior o dorsal lo que está

situado en la parte de atrás o parte trasera del organismo,

medial lo cercano a la línea media del cuerpo y lateral lo ale-

Medial

Lateral

Lateral

jado de esta línea media. Aunque esta terminología puede ser

Proximal

utilizada en cualquier parte de la anatomía, en la muñeca y la

mano se utilizan los términos volar o palmar como sinónimo

de anterior, cubital como medial (es decir, en la mano donde

se sitúa el quinto dedo) y radial como lateral (en la mano,

donde se sitúa el pulgar), y en la extremidad inferior, tibial

por medial, peroneal por lateral y, en el pie, la cara dorsal es

Distal

en realidad la anterior y la cara plantar la superficie inferior

que se apoya en el suelo.

Proximal

Los términos proximal y distal se utilizan también para des-

cribir la posición relativa de las diferentes estructuras. En las

extremidades, proximal significa superior, es decir, cerca del

tronco o de la raíz del miembro, y distal significa inferior, es

decir, lo situado más lejos de la raíz del miembro. En la co-

lumna, proximal significa hacia la cabeza y distal hacia el

sacro. Mucho menos se utilizan, al menos en la literatura es-

Distal

pañola, los términos cefálico como superior o proximal y cau-

Inferior

dal como inferior o distal.

1

Palpación

Es el estudio de las diferentes partes del organismo presionando sobre él, habitualmente con los

dedos. La palpación tiene varios objetivos, pero en el aparato locomotor el más importante es que

sirve de orientación para precisar los puntos de mayor dolor, es decir, para interpretar y localizar los

síntomas que presenta el enfermo. Además, sirve para verificar la continuidad o no de determinadas

estructuras anatómicas como los ligamentos del tobillo o el tendón de Aquiles, así como para valorar

un aumento de la temperatura local en una inflamación traumática o en una infección, en comparación

con el otro lado. La palpación sirve también para evaluar las estructuras neurovasculares, especial-

mente los pulsos arteriales o los puntos de atrapamiento de un nervio periférico.

La palpación será cuidadosa y permitirá detectar, no solo puntos óseos o articulares dolorosos, sino

también, como hemos dicho, cambios en la temperatura cutánea, contracturas musculares, derrame

sinovial y la presencia de masas quísticas y tumorales. Naturalmente, y dado que los puntos de

palpación son innumerables, en este Manual solo se describen aquel as estructuras palpables más

asequibles y útiles para el médico práctico, y solemos acompañarlas de una imagen fotográfica

orientadora.

18

Manual de exploración física del aparato locomotor

Alineación

Describe las relaciones de unas estructuras o segmentos corporales en relación con las otras. Las al-

teraciones de la alineación pueden ser congénitas, del desarrol o o adquiridas, y, a menudo, la distinción entre una variante de la normalidad y la anormalidad es un poco arbitraria. Así ocurre, por ejemplo,

con muchos trastornos rotatorios de las extremidades inferiores con aumento de la anteversión del

cuel o femoral, o con la subluxación externa de la rótula, en la que hay siempre un aumento del ángulo

Q del cuádriceps, pero no todos los aumentos de dicho ángulo Q suponen dolor patelo-femoral.

En las extremidades, las alteraciones de la alineación son axiales o rotacionales. La alineación axial

se refiere a las relaciones longitudinales entre los segmentos, y suele utilizar los términos varo y valgo.

En la rodil a, el genu valgum se refiere a que el fémur y la tibia forman un ángulo cuyo vértice se acerca a la línea media, mientras que en el genu varum el fémur y la tibia forman un ángulo cuyo vértice se

aleja de la línea media. La alineación rotatoria se refiere a la relación de los segmentos de una extre-

midad alrededor de un eje longitudinal, es decir, en un plano horizontal. La nomenclatura para la ali-

neación rotacional está menos estandarizada: en la tibia, por ejemplo, se habla de torsión para

referirse a la rotación externa, que ya normalmente es de unos 20º, y en el cuello femoral se habla de

anteversión para describir la relación rotatoria entre el eje del cuello femoral y el plano del fémur, definido por el eje de flexión de la rodilla, en general un ángulo de 12º-14º.

Movilidad

Tradicionalmente la movilidad articular se valora en los

tres planos de movimiento, que corresponden a los tres

Plano sagital

planos del espacio: sagital, coronal y horizontal (Fig. 2),

Plano coronal

cada uno descrito con un par de términos: flexión/ex-

tensión, abducción/aducción y rotación externa/rotación

Plano

interna.

transversal

• La flexión y la extensión describen el movimiento

que ocurre en el plano sagital o plano anteroposterior.

El significado exacto de estos términos varía en fun-

ción de la articulación que se considere: así, en el

codo, la rodilla o los dedos, la flexión significa movi-

mientos que doblan la articulación, y la extensión sig-

nifica movimientos que estiran la articulación,

mientras que en el hombro y la cadera, la flexión se

refiere a los movimientos que l evan la extremidad

afecta anterior al plano coronal, y la extensión a los

movimientos que l evan la extremidad afecta posterior

al plano coronal. En la muñeca estos términos cam-

bian a flexión dorsal y flexión palmar o vola r, y en el

2

tobillo a flexión dorsal y flexión plantar.

Generalidades

19

•La abducción y la aducción se refieren a los movimientos en el propio plano coronal del cuerpo o, lo que es lo mismo, según su eje anteroposterior. La abducción describe los movimientos que alejan

la extremidad de la línea media, mientras que la aducción describe los movimientos que acercan la

extremidad hacia la línea media. En el caso de la columna, como ella misma está en la línea media,

los movimientos similares se conocen como inclinación lateral derecha e izquierda.

•La rotación externa y la rotación interna describen movimientos que tienen lugar en el plano transversal u horizontal, es decir, los que ocurren según un eje longitudinal. La rotación externa sería el

movimiento que en este plano rota la extremidad alejándola de la línea media desde una visión an-

terior, y la rotación interna el movimiento por el que la extremidad rota hacia dentro, acercándola a

la línea media desde esta misma perspectiva anterior. En la columna, otra vez movimientos similares

se conocen como de rotación lateral derecha e izquierda.

No hace falta decir que este sistema de análisis es otra simplificación de la compleja movilidad posible

en muchas articulaciones del cuerpo humano. En el hombro y en la cadera, por ejemplo, la movilidad es

posible en una infinita variedad de planos, lo que se conoce como movimiento de circunducción, mientras

que en otras es difícil hacerla entrar en el sistema de los tres planos del espacio, y por esto tienen otros

términos descriptivos particulares, como la oposición del pulgar, la inversión y eversión del pie o la prono-supinación del antebrazo, como se verá en el capítulo correspondiente, un complejo movimiento,

exclusivo de la mano humana, que se hace a la vez en el codo y en la muñeca gracias a la forma discoidea

de la cabeza radial en el primero y la elasticidad del ligamento triangular del carpo en la segunda.

Valoración muscular

Cada capítulo finaliza con una serie de pruebas de valoración de los músculos principales que mueven

la articulación o articulaciones descritas en el capítulo. Tradicionalmente, la fuerza muscular se ha va-

lorado por la escala de Kendall, que la gradúa de 0 a 5:

•El grado 0 significa que no hay contracción detectable en el músculo explorado.

•El grado 1 es aquel en el que puede verse o palparse contracción, pero es de una intensidad insu-

ficiente para efectuar su función, incluso cuando se elimina la fuerza de la gravedad.

•El grado 2 se asigna a un músculo que puede mover su apropiada articulación, pero solo si se elimina

la fuerza de la gravedad.

•El grado 3 se asigna a un músculo cuya fuerza es capaz de mover la articulación incluso en contra

de la gravedad, pero es incapaz de resistir cualquier otra fuerza adicional.

•El grado 4 se otorga a aquel músculo capaz de mover la articulación que tiene asignada contra la

fuerza de la gravedad y contra una resistencia adicional que pueda aplicarse, aunque todavía no

puede considerarse como normal.

•El grado 5 sería aquel en el que la contracción muscular y, por tanto, su función, se considera la normal.

20

Manual de exploración física del aparato locomotor

La fuerza muscular varía enormemente entre los diferentes individuos en función de muchos factores

como la edad, el sexo o el grado de desarrollo muscular, por lo que el examinador tendrá que tener

en cuenta estas variables en el momento de hacer cada valoración, así como circunstancias locales

como el dolor o la inflamación en una articulación, o la reproducción del dolor cuando se efectúan ejer-

cicios resistidos, como en los casos de tendinitis, contusiones o rupturas musculares.

Exploración Física

del Aparato Locomotor

Parte 1.

Extremidad Superior

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Extremidad superior

Hombro y brazo

Capítulo 2

Laarticulaciónglenohumeralsecaracterizaporsuextraordinariaposibilidaddemovimiento,lo

quepermitealserhumanodirigirsuelementomáspreciado,lamano,haciacualquierdirección.

Estamovilidad,sinembargo,vienecompensadaporsufaltadeestabilidad:elhombroes,delas

articulacionesmayores,lamáspotencialmenteinestabledetodas.Solounadébilcápsulayunos

pocosligamentoslasostienen,aunquelospotentesmúsculosquelaenvuelvensuplenestadefi-

cienciaconunaestabilizacióndinámica.Dichosmúsculos,especialmenteeldeltoides,tienenun

brazodepalancamuycorto,frutodesunecesariaadaptaciónalaposiciónbípeda,loqueesim-

portantedeconsignar,puescondiciona,enbuenamedida,larehabilitacióndesuslesiones.

Elhombronoesunaúnicaarticulación,sinouncomplejodecuatro,delascualeslamásimportante

esla articulación glenohumeral,enlaquehayqueconsiderarlacadavezmásfrecuentepatología

debidoalenvejecimientodelapoblaciónyalageneralizacióndelaprácticadeportiva,la articulación

subacromial,tambiéncadavezmásimportante,la acromioclavicular yla articulación escápulo-torácica,que,medianteunaseriedemúsculos,unelaescápulaaltórax (Fig.1).

Enlaanamnesis deldolordelhombroesmuyimportanteco-

nocerlalocalización,laintensidadyeltipodedolor,asícomo

suposibleetiología,puestoqueamenudoeldolorenelhom-

Articulación

esternoclavicular

Articulación

Escápula

acromioclavicular

broesundolorreferidoporunapatologíacervical(quesigue

eltrayectodelmúsculotrapecio)ounapatologíacardiacao

Clavícula

pulmonar(esbienconocidoeldolorreferidoalhombroybrazo

izquierdosenelinfartodemiocardiooeneltumordePanco-

Acromion

ast).Hayquerecordar,enlaanamnesisgeneral,queladia-

betes y el cáncer se asocian con frecuencia a rigidez del

Articulación

hombroporcapsulitisadhesiva,yenlaanamnesislesionalel

gleno-

humeral

mecanismo,ladirecciónylaintensidaddelafuerzalesionante,

asícomoelgradodeimpotenciafuncional.

Unapatologíadelespaciosubacromialsueleproducirdoloral

Húmero

realizaractividadesquesuponganmanejarelhombroporen-

cimadelahorizontal,yseexpandecaracterísticamentehacia

lainsercióndeldeltoides(laVdeltoidea).Unahistoriadedebi-

lidadmuscularpuedesugerirunalesióntendinosaounalesión

1

index-24_1.png

24

Manual de exploración física del aparato locomotor

neurológica.Engeneral,eldolordelhombrosueleserdecaráctermecánicoydepredominionocturno,

especialmentelapatologíadelmanguitodelosrotadores.Lapatologíaaguda,traumáticaono,suele

obligaralenfermoarecogerseelbrazoafectoconelcontralateral( actitud de Dessault)yanomoverla articulaciónporcontracturareflejadetodalamusculaturaquelaenvuelve.Laexploraciónfísicaylasexploracionescomplementariashandecontribuiradeterminareldiagnóstico.

INSPECCIÓN

Visión anterior

Hadepermitirvisualizarlosdoshombrosyseñalarlapresenciaderelieves óseos anormales (luxación

osubluxaciónacromioclavicular,unaantiguafracturadeclavícula,unaprominenciadelaarticulación

esternoclavicular,unsignodelhachazo,etc.),de atrofias musculares (especialmentedeldeltoidesy

delpectoralmayor),deinflamaciones generalizadas (hematomadeHennequinenlasfracturasde

extremidadsuperiordelhúmero,equimosisdelafracturadelaclavícula,etc.)olocalizadas (adenopa-

tías,ocupacióndelafosasupraclaviculareneltumordePancoast,etc.),asícomodecicatrices o in-

cisiones quirúrgicas.

Enunavisiónanteriordelhombrovamosaobservar:

La clavícula,casicompletamentesubcutáneaentodasuexten-

sión,ycuyasfracturasproducenunainflamaciónyunadeformidad

muyevidentes.Esmuycaracterísticodeestasfracturaslapromi-

nenciadelcalloreparativo,conevidentecompromisoestético,del

quehayqueadvertiralpaciente(Fig.2).

El acromion oprominenciamásexternadelaescápula,quearti-

culaconlaclavícula,sirvedeinsercióndelaporciónmediadeldel-

toidesycubreelmanguitodelosrotadores,creandoconlacabeza

delhúmeroelespaciosubacromial,localizaciónactualdeabun-

dantepatología.Elbordelateraldelacromionespalpable,perora-

ramentevisibleporquelocubreeldeltoides,perosehacemás

evidenteenunaluxaciónanteriordelhombroyenunaatrofiade

2

aquelmúsculoporlesióndelnervioaxilar( hombro plano).

La articulación acromioclavicular,enelextremodistaldelaclavícula,queesplanaysoloestá sujetaporlacápsulaarticularylosligamentoscóraco-clavicularestrapezoideyconoide,loquela

hacemuyvulnerableenlosdeportesdecontactocomoelrugby,elhockeyoelfútbol.Untraumatismo

directosobreelhombro,puedelesionarestasestructurasyprovocarunasubluxación(sisolohaha-

bidorupturadelacápsulaarticular)ounaluxacióncompletaacromioclavicular(sitambiénsehan

rotolosligamentoscóraco-claviculares),muyevidentealainspecciónyqueseponemásdemani-

fiestosihacemosmantenerunpesode3a5kilosenlamanoafectaconelcodoenextensión.

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Hombro y brazo

25

La articulación esternoclavicular unelaclavículaalesqueleto

axial,trasladandopartedelacargaquesostieneelbrazoala

líneamedia.Unaprominenciadelextremointernodelaclavícula

puedecorresponderaunasubluxaciónanterioresternoclavicular

oaunaartritisdevariadasetiologías,noesinfrecuenteenla

mujeryamenudoresultaasintomática(Figs.3 y4).

Ladesaparicióndesurelievehadehacerpensarenlapoco

frecuente,peroamenudodesapercibida,luxaciónesterno-

clavicularposterior,quepuedetenergravesconsecuencias

vascularesyrespiratorias.

El trapecio,elampliomúsculoqueuneelcuel oconelbrazo,

3

seoriginadesdeeloccipucio,elligamentonucalylasapófisis

espinosascervicalesydorsalesyseinsertaenlaespinadela

escápula,elacromionylaclavículadistal,formandoelborde

superiordelhombro.InervadoporelXIparcraneal(nervioes-

pinalaccesorio),esfrecuentelocalizacióndedolorycontrac-

turaenlapatologíacervical.

El deltoides,deformatriangularyqueconfiereelaspectore-

dondeadoalhombro,eselmúsculomásimportantedelazona,

puescontribuyealaabducción,laflexiónylaextensióndelhom-

bro,comocorrespondeasustrespartesocabezasqueconflu-

yenenunapequeñadepresiónenlacaraexternadelbrazo

conocidacomotubérculodeltoideooVdeltoidea.Unaatrofia

deldeltoidesseveenlaslesionesdelnervioaxilar(ocircunflejo)

yesfácilmentereconociblealainspección.

4

El pectoral mayor,unmúsculotambiéndeformatriangularque,desdelascostillas,elesternóny laclavícula,vaaformaruntendónque,dirigidohaciafuerayarriba,vaainsertarseenelterciosuperiordelhúmeroalladodelacorrederabicipital.Alserunmúsculoaductor,flexoryrotadorinterno

delbrazo,sevaaponerdemanifiestodeformamuyevidenteenlacaraanteriordeltóraxenla

típicaposicióndelculturista.Lasrupturasdeltendóndelpectoralmayorsonmuyraras,perocursan

conunacaracterísticadesaparicióndelrelieveanteriordelaaxila.Loquenoestaninfrecuentees

laausenciacongénitadetodoopartedelpectoralmayor.

El bíceps braquial,muyevidenteenlacaraanterioreinternadelbrazo,especialmenteenflexión delcodoysupinacióndelantebrazo,susdosgrandesfuncionespuestoqueseinsertaenlatuberosidadbicipitaldelradio.Inervadoporelnerviomúsculo-cutáneo,sutendónlargopasaentre

lasdostuberosidadesdelacabezadelhúmeroyseinsertaenel labrum superiordelaglenoides,

ysuporcióncortavaalaapófisiscoracoidesformandountendónconjuntoconelmúsculoco-

racobraquial.

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26

Manual de exploración física del aparato locomotor

Larupturadeltendónlargodelbícepsproduceunadeformidad

muycaracterístical amada “signo de Hueter” o “deformidad

de Popeye” porqueelmúsculoaparececaídocomounabola

enlaparteinferiordelbrazo(Fig.5).

La fosa supraclavicular, habitualmente vacía y palpable,

puedeestarocupadaporadenopatíasotumores,tantoprima-

rioscomoeltumordePancoast,comometastásicos,porloque

deberáobservarseypalparsesiempreanteundolorenlare-

gióndelhombro.

Visión posterior

5

Permiteobservarlasituacióndelaescápula,peromuyespecial-

mentedelosmúsculosque,insertándoseenel a,contribuyena

lamovilizacióndelhombroydelbrazo.Elrelieveóseomásvisi-

bleeslaespinadelaescápula,unaprominenciatransversalque

divideestehuesoendospartesdesigualesofosas,unasuperior

quealbergaelmúsculosupraespinoso,yotrainferiorqueal-

bergaelinfraespinosoyelredondomenor,todosel oscubiertos

porlamitadinferiordeltrapecioyeldorsalancho.Puedehaber

una elevación congénita de la escápula en la deformidad de

Sprengel,perotambiénunaasimetríaescapularenlaescoliosis

ydespuésdeunacirugíatorácica.Lal amada “escápula alata”

seveendeficienciasdeinervacióndelserratoanteriorydelrom-

boides,yseponedemanifiestoalobligaralenfermoaempujar

6

unapared.Siexiste,hayquepensarenunalesióndelnervioto-

rácicolargo(Fig.6).

Lasatrofiasdelosmúsculossituadosporencimadelaespinade

laescápula(supraespinoso)opordebajodeella(infraespinosoy

redondomenor)sonmuyllamativasalainspecciónynoshande

hacerpensarenunaafectaciónneurológica,especialmenteuna

lesióndelnerviosupraescapular(Fig.7).

Elbordeinternodelaescápulaseponedemanifiestoenhiper-

rotacióninternadelhombroyenlasmencionadasdeficiencias

delserratoanteriorydelromboides,insertándoseensuángulo

7

súpero-internoelmúsculoangulardelomóplato,unpunto-gatil o

( trigger point)muycaracterísticoenlapatologíacervical,espe-

cialmenteenell amado latigazo delosaccidentesdetráfico,yenlafibromialgia.Elbordeexterno

delaescápula,cubiertoporeldorsalancho,noesvisiblenipalpable,asícomotampocoelbordesu-

perior,cubiertoporeltrapecioyelsupraespinoso.

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Hombro y brazo

27

PALPACIÓN

Visión anterior

Lapalpacióndelhombrodebeconfirmarlosdatosdelainspección.Siguiendolamismasistemática,

palparemos:

La clavícula,enlaqueencontraremosdolor,crepitaciónymovilidadpatológicaalapalpaciónsihay unafractura,yeltípicoabultamientodelcallofracturariounavezconsolidadaésta.

La articulación acromioclavicular,enlaquesihayunaluxaciónosubluxaciónpodráevidenciarse el signo de la tecla (Fig.8).Lapalpacióndelaarticulaciónacromioclavicularylavaloracióndesuestabilidadesmássencil asiconunamanotraccionamosdelbrazohaciaabajoyconeldedoíndicede

laotraempujamoslaclavícula.Lamismamaniobraperoensentidocontrario,esdecir,tirandoelbrazo

haciaarribaylaclavículahaciaabajohadepermitirvalorarlareduccióndeunaluxaciónosubluxación

acromioclavicularysumantenimientoonocontratamientoortopédico(vendajedeRobertJones).

La articulación esternoclavicular,quenoesnecesariopalparsiestáenluxaciónanteriorporque esmuyevidente.Loquesíseráútilesvalorarsureductibilidadcolocandoelbrazoenabduccióny

retropulsiónmáxima(brazoextendidohaciaatrás)yempujandolaclavículahacialareducción.

El acromion,palpablehabitualmentesolosusbordeslateraly

posterior,yengeneralindoloro.Encasodepatologíasubacro-

mial,especialmenteinflamatoriaodegenerativadelmanguitoro-

tador,puedeserdolorosalapuntadelacromionylaentrada

anteriordelespaciosubacromial(bursitissubacromial).

El troquíter,situadopordebajodelbordeexternodelacromion,es

dolorosoalapalpacióncuandohayunatendinitisounarupturadel

manguitodelosrotadores.El opuedeevidenciarsemásfácilmente

sisecolocaelhombrodelenfermoenextensión(brazohaciaatrás),

8

loquehacemásprominenteyfácildepalpareltroquíter.

La apófisis coracoides,situadaenlacaraanteriordelhombro,

unos2-3cmpordebajodelaclavícula,esposiblepalparlaenpro-

fundidadconeldedopulgar (Fig.9).

La corredera bicipital,situadatambiénanteriormente,aunos

3-4cmpordebajodelacromion,esdolorosaenlatendinitisbici-

pitalypalpableaunos10gradosderotacióninternadelbrazoy

doblandoelcodocontraresistenciaensupinacióncompleta.La

confirmacióndeldiagnósticolaobtendremosconlasmaniobras

específicasquesedetal anmásadelante.

9

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28

Manual de exploración física del aparato locomotor

Visión posterior

Lapalpacióndelacaraposteriordelhombroempiezalocalizando

la espina de la escápula ypalpandolamusculaturasupraespinal

(Fig.10) einfraespinal(Fig.11).

Conlamanoextendidaymovilizandoelbrazohaciadelanteyhacia

detrás,sevalorarásihaydolorocrepitaciónaniveldelaarticulación

escápulo-torácica,sugestivadeunosteomaodeunabursitisenesta

10

localización(Fig.12).

Lapalpacióndelromboidesydelbordemedialdelaescápulaespo-

sibleponiendoelbrazohaciaatrásyhacerqueelenfermoempuje

contraresistencia(Fig.13).

Lapalpaciónbidigitalcomparativadelmúsculotrapecionosindicará

contracturaaestenivel,amenudorelacionadaconpatologíatrau-

máticaodegenerativadelacolumnacervical(síndromedellatigazo

cervical).

11

Unpuntogatil o( trigger point)quesuelesertambiéndolorosoen

estoscasos,peroigualmenteenlafibromialgia,eseldelainserción

distaldelmúsculoangulardelomóplatoenelángulosúpero-interno

delaescápula(Fig.14).

Desdedetráspodrápalparsetambiénelmúsculodorsalancho,el

bordelateraldelaescápulaysobretodolaaxila,enlaquepueden

evidenciarsegangliosendiversaspatologíasperoenlaquepodrá

palparseasimismolaarteriaaxilaryeltendóndelpectoralmayor

(Fig.15).

12

13

14

15

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Hombro y brazo

29

MOVILIDAD

Elhombrosemueveenlostresplanosdelespacio:enelplanosagitalenflexión(antepulsión)yex-

tensión(retropulsión),enelplanocoronalenabducción(separación)yaducción(aproximación)yen

elplanohorizontalenrotacionesexternaeinterna.

Lavaloracióndelamovilidaddelhombro,aunqueparezcalocontrario,noesfácil,tantoporlasim-

portantesvariacionesindividualescomoporlapropiadiferencia,especialmenteenlasrotaciones,

entreelbrazodominanteyelbrazono-dominante.Seexploraráprimerolamovilidadactivaydespués

lapasiva,seaenbipedestación,sedestaciónodecúbito.

Movilidad activa

La abducción seevalúahaciendoqueelenfermohagapalmasarriba.Seobservaráquelaabducción esdistintasegúnsehagaconelbrazoenrotacióninternaoenrotaciónexterna.

Laabducciónenrotacióninternallegasoloalos160ºporqueeltroquíterchocacontraelacromion,

pudiendollegaralaverticalacostadelaarticulaciónescápulo-torácica(Fig.16).Laabducciónen

rotaciónexterna,encambio,sípermitellegar,encondicionesnormales,alos180º(Fig.17).

Laabducciónactivasirveparavalorarel arco doloroso del hombro,quepuedeverseenvarias

patologíasyqueconsisteenlaposibilidaddeabducciónactivasindolordelhombrohastalos70º-

80º,unarcodolorosohastalos120º-130º(sielenfermoestodavíacapazdehacerlo)yunanueva

mejoríaparadójicadeldolorhastalos180º.Enocasiones,elenfermomovilizalaescápulo-torácica

paraaumentarlaposibilidaddeabducción,yestoseveráfácilmentedesdeatrás(pérdidadel

ritmo escápulo-humeral de Codman).

16

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30

Manual de exploración física del aparato locomotor

La aducción puedemedirsededosmanerasdiferentes

(Fig.18):pordelantedelcuerpo,quel egahastalos60º,

opordetrásdelcuerpo,queenestecasoesmenor(45º)

ysecorresponde,enparte,conlarotacióninterna.La

aducciónactivapuedeserdolorosaenlapatologíade-

generativaacromioclavicular.

La antepulsión o flexión anterior del hombro esposible

hastalos160º-180º(Fig.19) encondicionesnormales,

peropuedeverselimitadaenlaartritis,larigidezpost-

18

traumáticaopost-quirúrgicayenlapatologíainflamatoria

delmanguitodelosrotadores.

La retropulsión o extensión del hombro consisteenel

movimientohaciaatrásdelbrazoenelplanosagital,yes

pocoimportanteenlavaloraciónglobaldelamovilidadde

estaarticulación,llegandosoloa40º-60º(Fig.20).

La flexo-extensión horizontal delhombroesunaposibi-

lidaddemovimientoporelcualelbrazo,abducidoa90º,

semueveenelplanohorizontalhaciadelanteyhaciade-

trás.Lallamadaflexiónhorizontalesdeunos135º,mien-

19

trasquelaextensiónhorizontalesdeunos40º-50º.

La rotación externa puedemedirseenneutro(esdecir,conelbrazopegadoalcuerpo)oenab-

ducciónde90º.

La rotación externa en neutro esdeunos70º,aunquepuedenconsiderarsenormalesentre45ºy

90º,puestoquehaymuchasvariacionesindividuales(Fig.21).

La rotación externa en abducción de 90º llega,einclusosobrepasaaveces,los90º,siendomayor

enelbrazodominantequeenelnodominante(Fig.22).

20

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Hombro y brazo

31

Larotaciónexternaactivapuedeestardisminuidaoabolidaen

lasrupturasdelmanguitodelosrotadores,yquedalimitada

intencionalmenteenlastécnicasdeestabilizaciónquirúrgica

abiertadelaluxaciónrecidivantedelhombro,enelqueretensa

elmúsculosubescapular(técnicadePutti-Platt).

La rotación interna tambiénpuedemedirseenabducciónde

90ºyentoncesesdesolo30º,peroengeneralseevalúapor

sielenfermopuedellegaralanalga,alsacro,alacolumna

lumbaroalacolumnadorsal(anivelD7-D10).Estemovi-

23

mientoderotacióninternaesde60-80º(Fig.23).

La prueba de rascado de Apley (“scratch test”),sirvepara

valorardeformarápidatodalamovilidadactivadelhombro:

Enun primer tiempo sedicealenfermoquecoloquelamano

detrásdelacabezayquel eguearascarselaescápulacon-

traria,conloqueseevalúalaabducciónylarotaciónexterna

(Fig.24).

Enun segundo tiempo seledicealenfermoquesitúelamano

24

detrásdelaespaldahastalapuntadelaescápulacontraria

paravalorarlaaducciónylarotacióninterna(Fig.25).

Movilidad pasiva

Elestudiodelamovilidadpasivasuelesucederalavaloración

delamovilidadactivaysirveparadistinguirentreprocesos

deretraccióncapsularyprocesosálgicosconlimitaciónde

origenmuscular.

25

Enelhombroseefectúaconelpacientedepieosentado,

aunquetambiénpuedehacerseconelpacienteendecúbito

supino.

SiguiendolametodologíadeCodman,serecomiendavalorar

lamovilidadpasivadelhombroconelenfermoensedestación

yelexploradorsituadodetrásdeélconunamanoenelhom-

bro,demaneraqueeldedopulgarfijelaescápulayelresto

delosdedoslaclavículayelacromion,yconlaotrasujetando

elbrazoparaefectuarlaexploración(Fig.26).

26

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32

Manual de exploración física del aparato locomotor

Debeadvertirsealenfermoqueestaexploraciónnotiene

quesernecesariamentedolorosa,paraquenohagaresis-

tenciapormiedoaquelegeneredolor.

•La abducción pasiva puedeserlanormalencasosde

inflamaciónorupturadelmanguitorotador,auncuando,

enestoscasos,laabducciónactivaestémuylimitada.

Sitantolaabducciónactivacomolapasivaestánlimita-

das,habráquepensarenell amado“hombro congelado

(Fig.27).

27

•Las rotaciones nosinformarándeunaeventualinestabilidad

glenohumeralodeunarigidezdeestaarticulación,recor-

dandoquelarotacióninternaesamenudolaúltimaenrecu-

perarsedespuésdeuntratamientoderehabilitación.

Comoseverámásadelante,unarotaciónexternapasiva

forzadapuedecrearenelenfermounaaprensiónasufrir

unaluxaciónencasosdeinestabilidady,portanto,una

limitaciónvoluntariadelamisma.

Encambio,unalimitaciónrealdelarotaciónexternapa-

sivaydelasupinacióndelantebrazoenflexiónanteriores

típicadelaluxaciónglenohumeralposteriorinveterada

( signo de Rowe)(Fig.28).

•La flexo-extensión pasiva tambiénnosserviráparadis-

criminar,encasodelimitacióndelaantepulsiónactiva,una

debilidadmusculardeunaafectacióndelostendonesdel

manguitorotador(Fig.29).

28

•La aducción pasiva, especialmentelamaniobradecruzar

elbrazopordelantedelcuerpohastacolocarlamanoen

elotrohombro,soloesútilparaobservarsihaydolorpro-

vocadoenlaarticulaciónacromioclavicular.

29

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Hombro y brazo

33

PRUEBAS DE VALORACIÓN MUSCULAR DEL HOMBRO

La flexión anterior o antepulsión delhombrodependedeltercioan-

teriordeldeltoidesypuedetestarsehaciendoqueelenfermoiniciela

flexiónyluegoelexaminadorleoponeresistenciaaquelosigaha-

ciendoconunamano,mientrasquelaotra,colocadasobreelhombro,

compruebalacontraccióndeestaporciónmuscular(Fig.30).

La extensión o retropulsión del hombro,dependedeltercioposterior

deldeltoidesysevaloraigualmentehaciendoqueelenfermotireel

brazohaciaatráscontraresistencia(Fig.31).

30

La abducción dependefundamentalmentedelapartemediadeldel-

toides,apesardequeclásicamentesehadichoqueeliniciadordela

abduccióneraelsupraespinoso.Porestemotivo,laabducciónresistida

ensusprimerosgrados,parecemásunavariantedelamaniobrade

Jobeparaelsupraespinoso(Fig.32),mientrasqueaunmayorgrado

deabducciónsevalorapuramenteeldeltoides(Fig.33).

La aducción delhombroestáacargodelpectoralmayorysevalora

haciendoqueelenfermohagaunaligeraantepulsiónyluegocreando

resistenciaalaaproximacióndelbrazo(Fig.34).

31

La rotación externa valoralafuncióndelinfraespinosoydelredondo

menor,inervadoselprimeroporelnerviosupraescapularyelsegundo

porelnervioaxilarocircunflejo,ysehaceconelcodoa90ºyopo-

niendoresistenciaalarotaciónexterna(Fig.35).

La rotación interna,encambio,dependedevariosmúsculos:subes-

capular,pectoralmayorydorsalancho.Paravalorarelsubescapular

seharáunamaniobraresistidaconelbrazopordetrásdelcuerpo,de

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34

Manual de exploración física del aparato locomotor

maneraparecidaacomosedescribiráenelTestdeGerber(Fig.36),

aunquetambiénpuedehacerseoponiendoresistenciaalarotación

internaconelbrazodelantedelcuerpo,yelcodoa90º.Dehecho,

esenestaposiciónenlaquepuedetestarsemejorelpectoralmayor,

perolarotacióninternadeberesistirseendiscretaextensióndelcodo.

Paravalorareldorsalancho,inervadoporelnerviotorácicodorsal,

secolocaráelhombroenunaflexiónsuperioralos90ºy,conelcodo

igualmenteflexionado,sehacerealizaralenfermounarotaciónin-

ternadelbrazoresistida.

36

La elevación de la escápula estáacargodeltrapecio,inervado

porelnervioaccesorioespinal(XIºparcraneal)yesfácilmenteva-

lorablehaciendoqueelenfermolevanteunaolasdosescápulas

contraresistencia(Fig.37).

La retracción de las escápulas dependedelromboides,inervado

porelnervioescapulardorsal,ysevalorahaciendoqueelenfermo

adoptela“actituddefirmes”,esdecir,quetireloshombroshacia

atrás,mientrasseleoponeresistencia(Fig.38).

37

La protracción de las escápulas dependedelserratoanterior,

inervadoporelnerviotorácicolargo,cuyaparálisisprovocalatípica

“escápulaalata”.Sevaloraconlaclásicapruebadeempujaruna

pared(Fig.39).

La rotación de las escápulas,enlaqueparticipanvariosmúsculos,

sevaloraconelbrazoatrás(rotaciónhaciaadentrodelapuntadela

escápula),unafunciónquedependeenbuenapartedelangulardel

omóplato,yconelbrazohaciafuera(rotaciónhaciafueradelapunta

delaescápula),quedependedelosmúsculosestabilizadoresde

estehueso(serratoanterior,romboidesytrapecio) (Fig.40).

38

39

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Hombro y brazo

35

EXPLORACIÓN

Patología subacromial

Laslesionesdelmanguitorotadorsonunadelaspatologíasdelhombromásfrecuentes,yvandesde

labursitissubacromialhastalarupturacompletadelmanguito.Seconsideranunaformadeconflicto

deespacio,yporestemotivomuchasdelasmaniobrasvanaprovocardolor,disminuyendoestees-

pacioocomprimiendolasestructurascontenidasenél.

G Test de Neer

Esteautornorteamericanopropusoelconceptodelesionesporimpactoopinzamiento( impingement)

parasignificarelconflictodeespacioentreelacromionylasestructurasblandas(bolsasubacromial

ymanguitorotador)situadasdebajodeél.Neerdistinguíaentreun impingement primario,producido

porunestrechamientodelcontinente(formacongénitamentecerradadelacromion,osteófitoantero-

lateral,fracturasdeltroquíter,etc.)yun impingement secundario,producidoporunainflamacióndel contenido(bursitissubacromial,rupturasdelmanguito,tendinitiscalcificante,etc.).

Neer,asimismo,distinguíaentreel impingement sign yel impingement

test.Paraponerdemanifiestoel impingement sign deNeer,elexami-

nadorconunamanoestabilizalaescápulaeimpidelaelevacióndel

hombroyconlaotraseprocedealevantarpasivamenteelbrazoen

rotacióninternay,acaso,discretaflexióndelcodo.Cuandoespositivo,

sedespiertaeldolorentrelos70ºylos120º,reproduciéndoselasin-

tomatologíadelenfermoporimpactodelmanguitoenlazonaantero-

lateraldelacromion(Fig.41).

Parasabersieldolorprovocadoporestamaniobracorrespondeaun

procesoinflamatoriooaunaroturadelmanguito,Neerproponelain-

filtraciónanestésicadelespaciosubacromialylarepeticióndedicha

41

maniobra (impingement test):sieldolorcedeylafunciónestácon-

servada,setratadeunprocesoinflamatorio.Sihayunaroturadel

manguito,aunqueeldolorceda,lafunción(enespeciallaabducción

activa)estarálimitada.

G Signo de Yocum

Conelbrazoenabducciónylamanocolocadasobreelhombrocon-

tralateral,seinvitaalenfermoalevantarelcodocontralaresistencia

delamanodelexplorador.Cuandoespositivo,sedespiertadolor

(Fig.42), peroestedolorpuedecorresponder,nosoloaunsíndrome

subacromial,sinotambién,ymásespecíficamente,aunprocesode-

generativodelaarticulaciónacromioclavicular.

42

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36

Manual de exploración física del aparato locomotor

G Signo de Hawkins-Kennedy

Estambiénunamaniobraparademostrarunconflictoenelespacio

subacromial,tantoporpatologíadelmanguitorotador,comodelabolsa

subacromial.Puedehacersededosmaneras:

1ª manera: sujetandoelbrazoconelhombroyelcodoa90ºdeflexión

anterior,serealizanmovimientosderotacióninternapasivarápidos,

quedespiertandolor.Estamaniobraprovocaque,conlarotaciónin-

terna,eltroquíteryelmanguitoqueenélseinsertachoquencontrael

43

acromionyelligamentocóraco-acromial,produciéndoseun impinge-

ment y,portanto,dolor(Fig.43).

2ª manera: bloqueandoconunamanoelhombrodelpacienteydescan-

sandoelcodosobreelantebrazodelexplorador,seimprimiránmovimien-

tosderotacióninternapasivacontinuados,queprovocarándolor (Fig.44).

G Impingement test

Conelpacientesentado,seponeelbrazoa90ºdeabducciónyrota-

ciónexternacompleta,loqueprovocatambiénunsíndromedeimpacto

44

doloroso(Fig.45).

G Test del impingement invertido

Setratadedemostrarqueeldolorprovocadoporlasmaniobrasdeimpacto,especialmenteel impin-

gement sign,desaparecealempujarlacabezadelhúmerohaciaabajo.Haydosformas:

1ª forma: conelenfermosentado,secolocaelbrazoendiscretaabducción,flexiónanterioryrotación externa,mientrasseempujahaciaabajolacabezahumeral(Fig.46).

2ª forma: conelenfermoendecúbitosupinosecolocaelbrazoenabducciónde90ºyrotaciónexternacompleta,loquepuedeprovocardolor,yseempujaentonceslacabezadelhúmerohaciaabajo

conloqueeldolordesapareceoatenúa(Fig.47).

45

46

47

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Hombro y brazo

37

Patología del manguito de los rotadores

Enrealidad,estaspruebasvaloraneldoloroladisfunciónselectivadecadaunodelostendonesque

formanelmanguitorotador,notantoelconflictodelespaciosubacromial,quepuedetenerotrascausas,

ycuyasmaniobrasespecíficasacabamosdedescribir.

Exploración del tendón del supraespinoso

G Test de Jobe

Conelexaminadorsituadodelantedelenfermo,selediceque

coloquelosbrazosenabducciónde90º,antepulsiónde30ºyro-

tacióninternamáximadelosantebrazos,demaneraquelospul-

garesmirenhaciaabajo.Elenfermodeberesistirlafuerzahacia

abajoqueimprimeelexplorador(Fig.48).Sihayunaruptura,es

posiblequeelbrazocaiga,perolomásfrecuenteesquesepro-

duzcadolorquedificulteelmantenerelbrazoenabducciónde

90ºyquecorrespondeaunatendinitisdelsupraespinoso.

48

G Test de Codman o del brazo caído (“drop arm test”)

Enestamaniobrasecolocaelbrazoenlamáximaabducciónpasivaposible,inclusoporencima

desuposibilidaddeabducciónactiva,yacontinuación,avisandopreviamentealenfermo,sele

pidequelovayadescendiendopocoapocolibremente(Fig.49).Sihayunarupturaextensadel

manguitoounaparálisisdelnervioaxilar,elenfermonopuedebajarlentamenteelbrazoafectado,

sinoque,alos90º-100ºselecae(Fig.50).

G Prueba de Whipple

Aquíelpacienteresisteunafuerzahaciaabajoaplicadaporelexaminadorsobresubrazosituadoen

antepulsión,conlapalmadelamanodirigidahaciaabajoyfrentealhombrocontralateral.Esunaprueba

sensiblealosdesgarrosdelaparteanteriordelsupraespinoso.

49

50

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38

Manual de exploración física del aparato locomotor

Exploración del tendón del infraespinoso

G Maniobra de Patte

Consisteencompararlafuerzaderotaciónexterna.Sehacesu-

jetandoelbrazodelenfermoa90ºdeabducción,30ºdeantever-

siónyelcodoenflexiónde90ºapoyadosobreelantebrazodel

explorador.Entoncessesolicitaunarotaciónexternaresistidayse

comparasihaydisminucióndelafuerzadelosrotadoresexternos

respectoalotrolado.Esunapruebaselectivaparaelinfraespinoso

51

yelredondomenor(Fig.51).

G Test del infraespinoso

Conelpacientedepieosentado,elbrazojuntoalcuerpo,conel

codoflexionadoa90ºyelhúmeroenrotacióninternade45º,se

solicitaunarotaciónexternadelantebrazo,queelexaminadorre-

siste.Sihaydoloroincapacidadpararesistirlarotaciónexterna,

eltestespositivo(Fig.52).

Exploración del tendón del subescapular

52

G “Lift-off test” de Gerber

Conelpacientedepieyelexaminadorsituadodetrásdeél,éste

lecolocaelbrazoatrás(esdecir,enrotacióninterna),conla

manoenlacolumnalumbar,aunos10cmdelaespalda,pero

sinl egaratocarla.Entoncesseaplicaunafuerzaalamanoque

elenfermodeberesistir.Sinoescapazdehacerloporquehay

unarupturadelsubescapular,lamanochocacontralacolumna

(Fig.53).

53

G Test del subescapular

Esprácticamentelamismamaniobra,peroconelenfermoconel

brazodelantedelcuerpo,elcodoflexionado90ºylamanoenel

abdomen.Elexaminadoraplicaunafuerzaparasepararlamano

delabdomen,queelenfermodeberesistir(Fig.54).

Estapruebaesparticularmenteútilenloscasosenlosqueelen-

fermotengaunadisminucióndelarotacióninternaqueleimpida

ponerlamanoatráscomoenelTestdeGerber.

54

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Hombro y brazo

39

Exploración del tendón largo del bíceps

Antiguamentesepensabaquelatendinitisdeltendónlargodelbí-

cepsquetranscurreporuncanalosteofibrosoentrelasdostubero-

sidadesdelhúmero,eraunadelascausasmásfrecuentesdedolor

enelhombro.Hoyendíasesabequelamayoríadevecesestáaso-

ciadaaunainflamaciónorupturadelmanguitorotador.

G “Palm-up test” de Speed

55

Conelbrazoenflexiónanteriorde60º-90º,codoextendidoymanoen

supinacióncompleta(palmahaciaarriba)seindicaalpacientequere-

sistalapresiónhaciaabajodelamanodelexplorador(Fig.55).Esuna

pruebamuysensibleparaprovocardolorenelcanalbicipitalsiésteestá

inflamado,perotambiénespositivaenlaslesionesdeSLAPtipoI .

G Maniobra de Yergason

Conelbrazopegadoalcuerpo,elcodoenflexiónde90ºylamano

enpronación,seprovocadoloreneltendónlargodelbícepsalso-

licitaralenfermoaumentarsimultáneamentelaflexiónylasupina-

56

cióncontralaresistenciadelexplorador(Fig.56).

SeconsiderauntestmenossensiblequeeldeSpeed.

G Prueba de Abbott y Saunders

Enrealidadesuntestdeinestabilidaddeltendónlargodelbíceps,útil

cuandohayunasubluxacióndedichotendóndesucanal,habitual-

menteasociadoconunarupturadelmanguitodelosrotadores.Esta

pruebaserealizaconelenfermosentadoyelexplorador,situadodetrás